Odnos sa pacijentom: [Opišite karakter, osobine, strpljenje i ponašanje stomatologa prema Vama]

• [1] Izuzetno loš
• [2] Loš
• [3] Neutralan
• [4] Dobar
• [5] Odličan

Kvalitet usluge: [Kažite koliko ste zadovoljni kvalitetom pružene usluge]

• [1] Izuzetno loš
• [2] Loš
• [3] Prosečan
• [4] Dobar
• [5] Odličan

Znanje: [Procenite znanje Vašeg stomatologa]

• [1] Ništa ne zna
• [2] Ponešto zna
• [3] Slušao je na časovima
• [4] Skoro sve zna
• [5] Sveznalica

Pouzdanost: [Koliko dugo čekate na zakazani termin? Ne zaboravite vreme je novac!]

• [1] Uglavnom čekam
• [2] Ponekad čekam
• [3] Uglavnom je na vreme
• [4] Strpljivo me čeka
• [5] Kao švajcarski sat

Cena usluge: [Da li ste sa smeškom izvadili novčanik?]

• [5] Veoma povoljna
• [4] Povoljna
• [3] Uobičajena
• [2] Malo skuplja
• [1] Preskupo je

Opremljenost ordinacije: [Da li ordinacija tehnološki može da pruži sve tipove stomatoloških usluga (hirurški zahvati, protetika...)?]

• [1] Nikakva
• [2] Loša
• [3] Prosečna
• [4] Dobra
• [5] Opremljeni su za sve

Higijena: [Koliko je čista i održavana ordinacija?]

• [1] Nikakva
• [2] Slaba
• [3] Uobičajena
• [4] Dobra
• [5] Perfektna

Atmosfera: [Osećate li se prijatno od trenutka kad uđete pa do izlaska?]

• [1] Jezivo
• [2] Da se uplašiš
• [3] Normalna
• [4] Prijatna
• [5] Savršena

Osoblje: [Kakav utisak ostavljaju na vas ljudi koji rade u ordinaciji?]

• [1] Bezobrazni su
• [2] Neljubazni su
• [3] Nisu loši
• [4] Od pomoći su
• [5] Odličan tim

Koristimo sledeću shemu da bi konvertovali brojnu vrednost ocene u opisnu ocenu:

• 4.75 - 5.00
  
  Fenomenalan
• 4.25 - 4.75
  
  Odličan
• 3.75 - 4.25
  
  Veoma dobar
• 3.25 - 3.75
  
  Dobar
• 2.75 - 3.25
  
  Nije loš
• 2.25 - 2.75
  
  Sumnjiv
• 1.75 - 2.25
  
  Loš
• 1.25 - 1.75
  
  Veoma loš
• 1.00 - 1.25
  
  Užasan
• 0
  
  Neocenjen